TERUG
 X

Controlemetingen

Inleiding
Er zijn meerdere benamingen in omloop voor de metingen die uitgevoerd worden om vast te stellen of het hoortoestel inderdaad de hoeveelheid geluid bij het trommelvlies aanbiedt die het pretendeert aan te bieden. Vaak worden deze benamingen ook nog door elkaar gebruikt. Het is niet altijd voor iedereen duidelijk welke metingen dan bedoeld worden. Van oudsher zijn er drie namen in omloop: In essentie zijn dit allemaal dezelfde metingen. In alle gevallen wordt met een probeslang bij het trommelvlies gemeten hoeveel geluid er bij het trommelvlies aankomt. Het signaal dat voor deze metingen gebruikt wordt is een sweeptone. Het is een statische meting. Een frequentie wordt aangeboden. Het signaal daarvan wordt gemeten bij het trommelvlies. Het resultaat wordt vastgelegd en de volgende frequentie wordt aangeboden en gemeten.
Met de toenemende digitalisering van de hoortoestellen en de meetapparatuur, is ook de aard van de meting veranderd. De meting is nu niet meer statisch, maar het is een real time meting geworden. Nu worden tegelijkertijd alle frequenties gemeten en geregistreerd. Het resultaat verandert ook zichtbaar in het weergavescherm totdat de meting wordt stopgezet. Met deze real time weergave van het resultaat zijn er ook andere metingen geïntroduceerd en er zijn nog een aantal benaming bij gekomen: Er zijn meerdere benamingen in omloop voor de metingen die uitgevoerd worden om het resultaat van een hoortoestelaanpassing vast te stellen Tussen deze twee metingen is wel degelijk een verschil. VSM is meer bedoeld voor counseling, er kan niet nauwkeurig worden bepaald of de instelling van het hoortoestel correct is of niet. PMM is een controlemeting waarbij de meting vergeleken wordt met een doelcurve. Verwisseling van deze twee termen komt helaas nog regelmatig voor.
Het is misschien het beste om te spreken van “In Situ metingen”. Dit geeft uiteindelijk het beste weer wat er gebeurt: er wordt ter plaatse van het trommelvlies een meting verricht. Maar hoe de meting ook wordt genoemd, het objectief meten van het resultaat van een hoortoestel geeft belangrijke informatie. Maar het moet wel met enige accuratesse gebeuren. Ook is het belangrijk dat de handelingen bij deze metingen vlot en zelfverzekerd worden uitgevoerd.

Voorbereiding voorafgaand aan de meting

Hygiënisch en secuur werken
Het is duidelijk dat er gedurende de gehele procedure hygiënisch wordt gewerkt. Om infecties te voorkomen dient met schone handen gewerkt te worden. Bij elke klant worden nieuwe probeslangen gebruikt. De gebruikte probeslangen worden weggegooid. Het is goed om in het bijzijn van de klant de probeslangen op de apparatuur te plaatsen en aan het einde van het onderzoek weg te gooien, zodat ook voor de klant duidelijk is dat er hygiënisch wordt gewerkt. Ook moet er op gelet worden dat de klant (proefpersoon) geen letsel oploopt. Een te ver in de gehoorgang ingebrachte probe kan het trommelvlies raken. Dat geeft een scherpe stekende pijn, waardoor de medewerking van de klant aan deze metingen in gevaar komt. Het is ook niet ondenkbaar dat er bij te ruw werken een trommelvliesperforatie kan ontstaan.

Otoscopie
Omdat er een probeslang in de gehoorgang wordt ingebracht bij deze metingen, is het noodzakelijk om eerst de gehoorgang te inspecteren. Er wordt zo informatie verkregen die van belang kan zijn bij plaatsen van de probe. De meting kan niet worden uitgevoerd als de gehoorgang is afgesloten door cerumen. Het is duidelijk dat dan eerst het cerumen dient te worden verwijderd. Maar ook een klein beetje oorsmeer op de verkeerde plek kan er toe leiden dat de probe verstopt raakt. Ook debris in de gehoorgang kan de probeslang verstoppen. Het is ook goed om een indruk van de vorm van de gehoorgang te hebben. Bij sommige mensen verloopt de gehoorgang tamelijk recht, terwijl anderen een gehoorgang hebben met een sterke knik.

De plaats van de luidspreker
Het is belangrijk dat de luidspreker altijd in dezelfde positie staat bij in situ metingen. Alleen dan kan er een reproduceerbare meting bereikt worden. De luidspreker wordt recht voor de proefpersoon geplaatst en de proefpersoon wordt gevraagd om zo min mogelijk met het hoofd te bewegen gedurende de meting. In de literatuur staat vermeld dat er ook gemeten kan worden met de luidspreker in een hoek van 45° ten opzichte van de proefpersoon, maar dan moet bij meting van het contralaterale oor de positie van de luidspreker worden gewisseld om het hoofdschaduweffect te voorkomen. Als de luidspreker direct voor de proefpersoon wordt geplaatst kan bij beide oren de meting worden uitgevoerd zonder dat de opstelling moet worden aangepast.
De luidspreker moet niet te dichtbij, maar ook niet te ver weg worden geplaatst. Als de luidspreker te dichtbij staat, treden er vervormingen in het geluidsveld op die de metingen negatief beïnvloeden. Als de luidspreker te ver weg staat kan niet altijd het gewenste geluidsniveau bereikt worden. Geadviseerd wordt om de luidspreker te plaatsen tussen 50 cm en 1 meter afstand van de proefpersoon.
Om reflectie van geluiden te voorkomen dienen microfoon en luidspreker voldoende ver van eventueel reflecterende wanden verwijderd te zijn.

Kalibratie van de probeslang
Voordat de eigenlijke meting begint, dient een nieuwe probe aan de meetapparatuur te worden bevestigd. Elke slang heeft zijn eigen resonantiefrequenties die de meting kunnen beïnvloeden. Daarom dient, voorafgaand aan de metingen, deze nieuwe slang gekalibreerd te worden Bij deze kalibratie worden tegelijkertijd de akoestiek van de ruimte en de effecten van de verschillende objecten in die ruimte meegenomen. Daarom is het belangrijk om na de kalibratie zo min mogelijk aan de opstelling te veranderen. Bij het kalibreren van de slang is het effect van de referentiemicrofoon goed te merken. Veranderingen van de afstand van de meetmicrofoon tot de luidspreker worden meteen hoorbaar door toe of afname van het aangeboden signaal. In Figuur 1 wordt het resultaat van de kalibratie van de probeslang getoond. De pieken in de getoonde grafiek zijn de hogere harmonischen die optreden in de probeslang. Dat is ook te verwachten, want deze slang is te beschouwen als een buis die aan een zijde gesloten is.

slangkalibratie
Figuur 1: Kalibratie van de probeslang zoals getoond wordt bij gebruik van de Affinity.

Deze gemeten karakteristiek fungeert voor de volgende metingen als referentielijn en is nu de nullijn geworden. Het signaal dat voor deze meting wordt gebruikt is, ook bij meting van digitale hoortoestellen, niet het ISTS-signaal, maar het is een breedbandig signaal. Er is geen speciaal signaal nodig, want het signaal heeft geen invloed op de vorm van de karakteristiek, er is immers geen elektronica die reageert op een bepaald signaal.

Instructie van de proefpersoon
De proefpersoon hoeft niet actief mee te werken bij deze meting, maar het is wel van belang dat de proefpersoon tijdens de meting stil zit. De proefpersoon moet ook verteld worden wat er precies gaat gebeuren. Hoewel het inbrengen van de probeslang niet pijnlijk is, is het toch een raar gevoel waarvoor de proefpersoon vooraf gewaarschuwd dient te worden. Zeker bij jongere proefpersonen is dit belangrijk.
Tijdens de meting mag er door niemand gepraat worden. Ook de omgeving moet zo stil mogelijk zijn. Alle geluiden die naast het geluid vanuit de luidspreker aanwezig zijn, hebben hun invloed op het resultaat van de meting. Teveel achtergrondlawaai wordt ook door de apparatuur opgemerkt. Afhankelijk van het meetsysteem en de instelling daarvan, kan de meting gestaakt worden als er teveel achtergrondlawaai wordt gemeten.

Plaatsing van de probe in de gehoorgang
Het is belangrijk dat de probe op de juiste diepte wordt geplaatst. De probeslang is voorzien van een verschuifbaar ringetje dat gebruikt kan worden om lengte van de probeslang te markeren.

afstand tip-fissura intertragica
Man 30 mm
Vrouw 28 mm
Kind 20 - 25 mm
Tabel 1: Diepte van plaatsing van de probetip.

Als referentie wordt de incisura intertragica gebruikt. De afstand van plaatsing van de probe is dan afhankelijk van leeftijd en geslacht van de proefpersoon (zie Tabel 1). Dit zijn echter slechts richtlijnen, er is een grote variatie in de lengte van de gehoorgang.
Op de referentiemicrofoon is een millimeterschaal aangebracht, zodat met enige precisie de juiste plaats van het ringetje kan worden bepaald. Als de proefpersoon een hoortoestel heeft dat aangepast is met een oorstukje, dan kan ook daaraan de lengte van de probeslang worden afgemeten.

probediepte
Figuur 2: Het effect van de diepte van de probeslang op de meting van de hoge frequenties.

In dit geval wordt gekozen voor een lengte van de probe die tot 5 mm voorbij de tip van het oorstukje komt. Maar er zit een onzekerheid in deze manier van afpassen van de lengte van de probeslang. Zeker bij een ondiepe plaatsing van het uiteinde van de probeslang is de meting van de hoge frequenties afwijkend, zoals in Figuur 2 is weergegeven. De beste meting wordt bereikt als de probeslang op 5 mm afstand of minder van het trommelvlies is geplaatst.

Controle juiste plaatsing van de probeslang.
Er zijn momenteel hulpprogramma’s die tijdens het invoeren van de probeslang op het scherm laten zien of de probe al diep genoeg is geplaatst. Hieronder staat een filmpje hoe met behulp van real time meting kan worden gezien wanneer de probe op de juiste plaats ligt. Houdt er bij deze techniek wel rekening mee dat er een kleine vertraging is tussen de plaats van de probe en de weergave op het scherm. Beweeg de probe daarom met een rustige beweging de gehoorgang in.



Film over het op de juiste plaats neerleggen van de probeslang

Maar ook zonder een dergelijk programma is het mogelijk om te bepalen of de probeslang ongeveer op de juiste plek in de gehoorgang in geplaatst. Dat kan dan door na de plaatsing van de probe in de gehoorgang de open gehoorgang resonantie te meten. Bij bepaling van de open gehoorgangresonantie geeft de vorm van de curve een indicatie. Vooral de hoge frequenties kunnen gebruikt worden om te bepalen of de plaatsing van de probe verbeterd kan worden.

plaats probe

Figuur 3: Meting van de REUG met goede plaatsing (A) en met verkeerde plaatsing (B) van de probe.

De gemeten versterking (zie Figuur 3A) van die frequenties dient boven of vlak bij de 0 dB te zijn. Het belangrijkst is de positie van de curve bij de frequenes rond 6 kHz. Als de waarde rond die frequentie groter is dan -5 dB is de positie van de probeslang juist. Als, zoals in Figuur 3B, de curve ver onder de 0 dB ligt, kan dat er op duiden dat de probeslang wordt dichtgeknepen of dat er sprake is van afsluiting van de probeslang door oorsmeer.

Benaming van de verschillende metingen
Omdat de metingen met afkortingen worden weergegeven is er nogal eens verwarring over de benaming van de verschillende metingen. Er zit echter wel logica in de benaming. De metingen worden uitgevoerd aan het oor, er is dus geen simulatie. Daarom worden de metingen Real Ear Measurements (REM) genoemd.

Gemeten situatie Outputcurve Versterkingscurve
Zonder hoortoestel REUR REUG
Met uitgeschakeld hoortoestel REOR REOG
Met ingeschakeld hoortoestel REAR REAG
Effect van het toestel Bestaat niet REIG
Tabel 2: De benaming van de verschillende REM-metingen en de situatie waarin de metingen worden uitgevoerd.

De afkorting van alle metingen die met een probeslang in de gehoorgang worden gemeten beginnen daarom met RE… (Real Ear), zoals in tabel 2 is te zien. Daarna volgt de afkorting van de omstandigheden waarbij de meting is uitgevoerd:
  1. Zonder hoortoestel. Het oor wordt dan "niet geholpen", ofwel in het Engels: “Unaided” (U).
  2. Met een afgesloten gehoorgang omdat het hoortoestel wel in het oor is geplaatst, maar nog niet aanstaat. Afgesloten is in het Engels: “Occluded” (O).
  3. Met het hoortoestel in het oor, terwijl het aan staat. Het oor wordt nu "geholpen", “Aided” (A) in het Engels.
  4. Er wordt bepaald wat de winst is doordat er een hoortoestel in het oor is geplaatst, “Insertion” (I) in het Engels.

De laatste letter van de metingen is een “G” (Gain) of een “R” (Response, ofwel output). Als de versterking (Gain) wordt gemeten is de gebruikte eenheid “decibel” (dB). Als er sprake is van een gemeten output (Response ) wordt gebruik gemaakt van de eenheid dB SPL. In Tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de verschillende metingen. In de modules waarmee de REM metingen worden uitgevoerd, kan gekozen worden welke weergave (output of versterking) wordt getoond. De metingen worden gewoonlijk in de hierboven genoemde volgorde uitgevoerd. Dat wil zeggen, de eerste drie van de genoemde metingen, de vierde (REIG) is geen directe meting maar kan alleen worden berekend door het verschil te bepalen tussen de meting met hoortoestel (ingeschakeld) en de meting zonder hoortoestel.

REIG = REAG - REUG
REIG = REAR - REUR
Vergelijking 1: Berekening van de REIG vanuit de outputmeting en vanuit de versterkingsmeting.

Het is een verschilmeting, dus het kan zowel vanuit de outputmeting als vanuit de versterkingsmeting worden bepaald. In Vergelijking 1 worden deze twee berekeningen weergegeven. De berekening wordt veelal direct uitgevoerd door de computer, terwijl de “Aided” meting wordt verricht. Daardoor lijkt het alsof de REIG gemeten kan worden, Maar dat is dus alleen maar indirect.

GAIN (REUG) = OUTPUT (REUR) - INPUT (signaalsterkte)
GAIN (REOG) = OUTPUT (REOR) - INPUT (signaalsterkte)
GAIN (REAG) = OUTPUT (REAR) - INPUT (signaalsterkte)
Vergelijking 2: Berekening van de versterking bij de REM metingen REUG, REOG en REAG

Versterking kan alleen maar indirect gemeten kan worden, alleen output kan direct worden gemeten. Dus bij alle metingen eindigend op “G” worden berekeningen gemaakt voordat de grafiek wordt weergegeven. Er wordt hiervoor dezelfde berekening gebruikt als bij de berekening van de versterking van een hoortoestel (Vergelijking 2). De output is wat er gemeten wordt met de probeslang dicht bij het trommelvlies. De input is het geluidsdrukniveau van het signaal dat wordt aangeboden en dat wordt gemeten door de referentiemicrofoon die zich bij het oor bevindt.

Real Ear Measurements

Real Ear Unaided Response
De eerste meting die wordt uitgevoerd is de meting van de Unaided Response (REUR). Dit is dus een meting waarbij de gehoorgang geheel open is. Daarom wordt dit ook wel de Open Oor Resonantie genoemd. De Engelse term hiervoor is de Open Ear Response (O.E.R.). Het resultaat van deze meting wordt weergegeven in Figuur 4.

REUR
Figuur 4: Weergave van de REUR bij 65 dB input

De vorm van deze grafiek wordt bepaald door de eigenschappen van de gehoorgang. Omdat dit voor iedereen anders is, is ook de REUR voor iedereen anders. Er is wel altijd een opslingering in de grafiek te vinden in het gebied van 2000 tot 4000 Hz. Deze natuurlijke opslingering ontstaat doordat de gehoorgang de resonantie eigenschappen bezit van een buis die aan een zijde is afgesloten. Deze opslingering wordt door de mens niet waargenomen omdat dit al vanaf de geboorte aanwezig is. Bij het aanbieden van een sweeptone met een constant geluid, worden alle frequenties met gelijke luidheid waargenomen. De frequenties waar de gehoorgang zijn natuurlijke opslingering heeft, worden niet luider waargenomen.
De meting van Figuur 4 is uitgevoerd met een input van 65 dB. Toch komt maar een deel van de gemeten output boven die waarde uit. Dat lijkt raar, maar er is een goede verklaring voor. Het aangeboden geluid is spraak of een spraakachtig signaal (spraakruis, ICRA ruis) met een geluidsniveau van 65 dB. Er worden meerdere frequenties tegelijk aangeboden die gezamenlijk een geluidsniveau hebben van 65 dB. De individuele frequenties zijn minder luid door het opteleffect. De meting in de gehoorgang vindt plaats per frequentie, met als gevolg een schijnbaar lager geluidsniveau dan het aangeboden signaal.
Als de inputwaarde (meestal 65 dB) wordt afgetrokken van de bij het trommelvlies gemeten output wordt de natuurlijke versterking van de gehoorgang berekend. De grafiek van de REUG is al eerder weergegeven in Figuur 3 A. Vergelijk de eenheid die bij deze beide grafieken wordt gebruikt: bij de REUR is het dB SPL vanwege de outputmeting, bij de REUG is dB Gain.

Real Ear Occluded Response
De logische volgende stap is het meten van de resonanties van de gehoorgang als het oorstukje in het oor is geplaatst, maar het toestel is nog niet ingeschakeld. Dat lijkt een onlogische meting en deze meting wordt daarom vaak niet uitgevoerd.
Toch is het de moeite waard om deze meting uit te voeren. Het geeft een indicatie over de mate waarin het oorstukje de gehoorgang afsluit (Figuur 5). Een oorstukje dat redelijk afsluit, zorgt er voor dat het geluid dat aangeboden wordt met de luidspreker, minder hard bij het trommelvlies aankomt. Het geluid dat bij het trommelvlies aankomt, komt daar doordat het door de venting heen gaat. Lage frequenties gaan veel gemakkelijker door de venting dan de hoge frequenties. Dat is hier ook goed te zien: het grootste verschil is merkbaar in de hogere frequenties (Figuur 5, links).

REOR
Figuur 5: De REOR bij aanpassing met een oorstukje (links)en de REOR bij een open aanpassing (rechts). De REUR wordt weergegeven met de zwarte lijn, de REOR wordt weergegeven met de rode lijn. Input: 65 dB spraakruis.

Als er gebruik gemaakt wordt van een open aanpassing worden ook de hogere frequenties nauwelijks tegengehouden. Het gevolg is dan dat de REOR bijna gelijk is aan de REUG (Figuur 5, rechts).
Omdat bij deze meting het hoortoestel uitgeschakeld is, is het niet direct noodzakelijk om het juiste signaal aan te bieden, het hoortoestel reageert er immers toch niet op. Daarom kan bij meting van de REOR ook spraakruis of ICRA ruis als signaal worden aangeboden. De REOR kan op deze manier gebruikt worden om te controleren of een aanpassing die open moet zijn ook inderdaad open is. Ook de domes die gebruikt worden bij een open aanpassing hebben enige mate van afsluiting. Bij de Luidspreker-In-Het Oor hoortoestellen geldt dat nog iets meer. De luidspreker heeft een bepaalde minimale grootte en sluit daardoor de gehoorgang meer of minder af. Een open aanpassing wordt bereikt door de gehoorgang slechts in geringe mate af te sluiten. Maar bij een smalle gehoorgang kan de luidspreker van een LIHO of zelfs de kleinste dome van een aanpassing met een dunne slang al voor een behoorlijke afsluiting zorgen!

Real Ear Aided Response
De volgende meting is de REAR. Hiermee wordt vastgesteld hoeveel geluid het hoortoestel bij het trommelvlies levert. Dit geeft een indicatie voor de juistheid van de instelling.
Nu is het wel belangrijk dat het juiste signaal wordt aangeboden. De huidige hoortoestellen reageren allemaal in meer of mindere mate op geluiden die door het hoortoestel niet als spraak worden herkend. Als een dergelijk signaal wordt aangeboden, wordt de versterking in een meer of minder groot frequentiebereik van het hoortoestel verminderd. De lawaaimanager kan de lage frequenties van spraakruis of een sweeptone behandelen als achtergrondrumoer, waardoor de lage frequenties worden verminderd. De hoge frequenties kunnen door de feedbackmanager gezien worden als een feedbacksignaal wat moet worden weggewerkt, waardoor ook de hoge frequenties minder worden weergegeven. Daardoor ontstaat er dus geen realistisch beeld van de output van het hoortoestel. Daarom wordt tegenwoordig het ISTS signaal gebruikt bij het meten van de REAR (zie Figuur 6). Het ISTS signaal is een signaal dat is opgebouwd uit kleine stukjes spraak van verschillende talen. Dit signaal wordt door het hoortoestel herkend als spraak. Daardoor treedt er geen negatieve reactie op en ontstaat er een reëel beeld van de werking van het hoortoestel. Dit signaal moet wel gedurende minimaal 14 seconden worden aangeboden om alle frequenties in voldoende mate aangeboden te hebben. In Figuur 6 wordt de doelcurve op basis van de gekozen rekenregel, in dit geval de DSL i/o, geprojecteerd in de grafiek van de REAR meting. Bij de voorgaande metingen (REUG en REOG) was het alleen een registratie van de akoestiek van het systeem, meer eigenlijk niet. Met de REAR meting dient gecontroleerd te worden of de instelling van het hoortoestel wel correct is. Er wordt gecontroleerd of de output die het hoortoestel per frequentie levert wel overeenkomt met wat er geleverd zou moeten worden, de doelcurve.

REAR
Figuur 6: De REAR meting van het linker oor. de input bij deze meting is het ISTS signaal van 55 dB. De doelcurve is berekend via de DSL i/o regel voor een perceptief gehoorverlies van 35 dB vlak.

De doelcurve is afhankelijk van de keuze van de rekenregel. Op deze manier kan gemakkelijk beoordeeld worden hoeveel de instelling van het hoortoestel afwijkt van de gewenste instelling. In Figuur 6 wordt naast de doelcurve (de grijze lijn) ook het gehoorverlies en de (berekende) UCL weergegeven. Het onderste blauwe gebied van de grafiek valt onder de hoordrempel van de klant en wordt dus niet gehoord. Er is hier een perceptief gehoorverlies van 35 dB geprojecteerd. In het audiogram is dat een rechte lijn boven in de grafiek. Hier is het de onderste lijn in de grafiek. Omdat bij meting van de geluidsdruk in de gehoorgang gemeten wordt in dB SPL, wordt ook de hoordrempel omgerekend van dB HL naar dB SPL. Daardoor verandert de waarde van de hoordrempel per frequentie en wordt de rechte lijn van het audiogram een meer onregelmatig verlopende lijn.
Hetzelfde geldt voor de UCL. Ook de waarden van de UCL zijn omgerekend van dB HL naar dB SPL. Bij het gebruikte audiogram was echter geen UCL ingevoerd. Vanuit de database in de computer worden dan de waarden van de UCL ingevoerd, afhankelijk van het gehoorverlies en de frequentie. Die database is gebaseerd op onderzoek dat al in 1988 door Pascoe is uitgevoerd.
In Figuur 6 is goed te zien dat de instelling van het hoortoestel (de blauwe lijn) nog niet optimaal is. Er wordt te weinig versterking geleverd in de lage frequenties. In de hoge frequenties wordt er juist teveel versterking gegeven. De slechthorende zal bij deze instelling waarschijnlijk klagen dat het hoortoestel wat scherp klinkt.
In Figuur 7 wordt de doelcurve bij 75 dB input weergegeven. Omdat dit de REAR betreft, een output dus, is de doelcurve bij een hogere input ook hoger, ondanks dat de versterking minder zal zijn. Er is nu duidelijk te zien dat de doelcurve hoger ligt en meer in het midden van het dynamisch bereik, het gebied dat tussen de hoordrempel en de UCL, ligt. De instelling van het hoortoestel is voor dit geluidsniveau redelijk te noemen. Alleen in het gebied rond 1500 Hz is er een duidelijke tekortkoming in de output. Dit zou zich kunnen uiten in een verminderd spraakverstaan. Een belangrijk deel van spraak bevindt zich immers in dit gebied. Om dit te corrigeren zou de versterking in dit gebied moeten worden bijgesteld,maar dan alleen voor de luide inputwaarden.

REAR 75dB
Figuur 7: De REAR meting van het linker oor. De input bij deze meting is het ISTS signaal van 75 dB. De doelcurve is berekend via de DSL i/o regel voor een perceptief gehoorverlies van 35 dB vlak.

Als de metingen van Figuur 6 en Figuur 7 gemaakt zouden zijn bij dezelfde klant met hetzelfde hoortoestel, dan is duidelijk dat met een digitaal hoortoestel het beste resultaat kan worden bereikt. Met een dergelijk toestel kunnen in verschillende frequentiebanden bij verschillende inputwaarden de instellingen worden aangepast. Metingen met een verschillende inputwaarde kunnen ook duidelijkheid verschaffen over de mate van compressie die het hoortoestel toepast in het inputbereik waarover gemeten wordt.

Gebruik van de open oor resonantie (REUG of REUR).
De meting van de open oor resonantie in de vorm van een outputmeting (REUR) of in de vorm van een gainmeting (REUG) wordt door iedereen altijd uitgevoerd.
Definities
REUG: Het verschil in decibel tussen het geluidsdrukniveau gemeten bij het trommelvlies en het geluidsdrukniveau bij de referentiemicrofoon, bij aanbieding van geluid (roze ruis). De gehoorgang wordt niet afgesloten. Eenheid: dB.

REUR: Het geluidsdrukniveau gemeten bij het trommelvlies bij aanbieding van geluid (roze ruis). De gehoorgang wordt niet afgesloten. Eenheid: dB SPL.
Het lijkt veelal een routinemeting te zijn waar verder niets mee gedaan hoeft te worden. Maar dat is niet helemaal waar. Er zijn verschillende toepassingen van de meting van de open oor resonantie die van nut zijn voor het bereiken van een goede hoortoestelaanpassing.

Bepalen van de juiste plaats van de probe.
Met behulp van de probemetingen wordt bepaald of de berikte versterking op output voldoende is om te kunnen spreken van een goede aanpassing van het hoortoestel. Om zeker te zijn dat de output of versterking vlak bij het trommelvlies is gemeten, kan gekeken worden naar de grafiek van de REUR. Als bij meting van de REUR tussen 4000 Hz en 6000 Hz geen dip meer te zien is, is de probe op de juiste afstand tot het trommelvlies geplaatst. (zie Figuur 8)
REUR slangcontrole
  • Deze meting is verricht door aanbieding van witte ruis, 65 dB gedurende 15 seconden.
  • Hier geeft de dikke zwarte lijn (REUR) aan dat de output tussen 4 en 6 kHz niet onder 50 dB komt.
  • Het uiteinde van de probeslang ligt nu dicht genoeg bij het trommelvlies.
Figuur 8: Door te kijken naar de REUR kan beoordeeld worden of de probeslang dicht genoeg bij het trommelvlies is geplaatst.
Maar het kan ook door de meting van de REUG te gebruiken (zie Figuur 9). Hier wordt gekeken of de gemeten curve op de juiste plaats onder de nullijn duikt. Als dat pas na 6 kHz gebeurt, ligt de probeslang dicht genoeg bij het trommelvlies. Dat heeft als voordeel dat, vooral in de hoge frequenties, de meting het juiste weergeeft. Want hoe kleiner de afstand tussen het uiteinde van de probeslang en het trommelvlies, des te betrouwbaarder is de meting van de hoge frequenties.
REUG goede plaatsing
Figuur 9: Ook door te kijken naar de REUG kan beoordeeld worden of de probeslang dicht genoeg bij het trommelvlies is geplaatst.

Er wordt niet voorgeschreven welke meting (REUR of REUG) gebruikt moet worden voor de controle van de plaats van de probeslang. Er wordt ook niet voorgeschreven met welke meting de resonantie van de gehoorgang wordt beppald. Dit is iets van individuele voorkeur.
De meting om te controleren of de probe juist geplaatst is, kan worden uitgevoerd op het moment dat de slang geplaatst is. De plaatsing van de slang gebeurt dan door de marker op de slang te plaatsen in de incisura intertragica, na deze marker eerst op de juiste (standaard) afstand te hebben geplaatst (Tabel 1). Na plaatsing van de probeslang kan de REUR of de REUG dan worden gebruikt ter controle. Afhankelijk van het resultaat van deze meting kan de positie van de slang worden aangepast, totdat de meting aantoont dat de slang correct geplaatst is.
Het is, met de juiste apparatuur, ook mogelijk om het plaatsen van de probeslang te controleren terwijl de slang geplaatst wordt. Dat wordt gedemonstreerd in het filmpje dat hierboven al eerder is gebruikt. De ene methode is echter niet beter dan de ander. De uiteindelijke postie van de probeslang is het enige dat telt.

Bron figuur:https://www.innerfidelity.com/content/headphone-measurements-explained-frequency-response-part-one
Vaststellen van afwijkingen van de normale resonantiecurve.
De berekening van de versterking die het hoortoestel op de verschillende frequenties moet leveren, is gebaseerd op de resonantiecurve van de open gehoorgang. De resonantie van de gehoorgang, zoals die gemeten wordt, is het resultaat van de verschillende componenten van het oor en rondom het oor. In Figuur 10 wordt deze opbouw weergegeven.
opbouw oorresonantie
Figuur 10: De verschillende componenten van de Open Oor Resonantie. Deze weergave is een meting waarbij het geluid in een hoek van 45° is aangeboden.
De bovenste zwarte lijn is het totaal van de verschillende componenten.
1: Hoofd; 2: Torso en nek; 3: Concha; 4: Rand van de oorchelp; 5: Gehoorgang en trommelvlies.


Seewald, R., Cornelisse, L., Richert, F., & Block, M. (1997). Acoustic transforms for fitting CIC instruments.
In M. Chasin, CIC Handbook (pp. 83 - 100). San Diego, CA: Singular.
In Figuur 10 is te zien dat de belangrijkste bijdragen aan de REUG worden gevormd door de gehoorgang met een piek rond 2500 Hz en door de concha met een piek rond 5000 Hz. Omdat alle componenten waaruit de open oor resonantie is opgebouwd, aan variatie onderhevig zijn, is ook de open oor resonantie variabel. Dus iedereen heeft zijn eigen karakteristieke REUR / REUG. Er is daarom voor de berekening van de frequentieafhankelijke versterking een gemiddelde open oor resonantie bepaald.
gemiddelde REUG
Figuur 11: De gemiddelde REUG zoals die door de rekenregels gebruikt wordt bij de berekening van de doelversterking.

In Figuur 11 is de vorm van deze gemiddelde REUG weergegeven. Natuurlijk zijn ook de waarden van de verschillende frequenties bekend. Dit zijn de frequenties zoals die met de audiometrie worden bepaald, inclusief de tussenfrequenties. Deze waarden zijn nodig om vandaaruit de gewenste output en versterking te berekenen. Door op het ikoontje hiernaast te klikken wordt een tabel getoond met de waarden die onder de grafiek van Figuur 11 liggen.
Bron plaatje:
da Rocha, N: Speech mapping and the benefits of using in clinical practice. ENT & Audiology news, volume 28 issue 1 mar/apr 2019
Rekenregels berekenen welke luidheid er per frequentie bij het trommelvlies moet aankomen om een goed spraakverstaan te bereiken. De gehoorgang versterkt vanuit zichzelf per frequentie het geluid al iets. Dat is wat er met de REUG wordt gemeten. Deze eigen versterking van de gehoorgang kan dus worden verwerkt in de te berekenen benodigde versterking. Dat is ook wat er gebeurt bij rekenregels als NAL-NL2 of DSL i/o. Zij gaan uit van de gemiddelde REUG, zoals die wordt weergegeven in Figuur 11. Zolang de gehoorgangresonantie van de slechthorende niet teveel afwijkt van de gemiddelde gehoorgangresonantie gaat dat goed.
afwijking gemiddelde REUG
Figuur 12: Ook bij een gehoorgang zonder afwijkingen kan de open oor resonantie behoorlijk afwijken van de gemiddelde REUG.

Maar niet bij iedereen komt de gehoorgangresonantie in de buurt van het gemiddelde, zoals in Figuur 12 is te zien. Er is een grote individuele variatie in grootte en vorm van de gehoorgang. Dat heeft allemaal zijn invloed op de open oor resonantie.

Aandoeningen waarbij afwijkingen van de gehoorgangresonantie kunnen worden gemeten.
✱ Trommelvliesperforatie
Bij een perforatie van het trommelvlies, verandert de akoestiek van gehoorgang en middenoor. In dit geval wordt niet alleen de akoestiek van de gehoorgang gemeten. Ook de akoestiek van het middenoor wordt gemeten. Beide ruimten worden immers niet meer van elkaar gescheiden door een intact trommelvlies. Dat is ook terug te zien in de REUG die bij deze oren wordt gemeten. (zie Figuur 13). REUG bij perforaties
Figuur 13: Drie afwijkende REUG metingen als gevolg van een perforatie van het trommelvlies.

Bron plaatje:
Spronsen, E. v., Brienesse, P., Ebbens, F. & Dreschler, W. (2016). The effects of a canalplasty and a canal wall reconstruction on perceived sound quality: preliminary results. Eur Arch Otorhinolaryngol(273(10)), 3143 - 3148
✱ Radicaalholte
Bij een radicaalholte is de normale anatomie van het oor sterk veranderd. Het is het resultaat van de operatieve behandeling van een cholesteatoom. Daardoor is de verandering van de anatomie afhankelijk van de grootte van het cholesteatoom ten tijde van de operatie. Maar ook de gebruikte techniek heeft een invloed op de veranderingen van de normale anatomie. Maar het is duidelijk dat de normale resonantie van de gehoorgang is veranderd.
REUG radicaalholte
Figuur 14: De REUG bij een persoon met een radicaalholte. Ter vergelijking is de gemiddelde waarde van de REUG ook in deze grafiek weergegeven

In Figuur 14 wordt de open oor resonantie weergegeven van iemand met een radicaalholte. Het is goed te zien dat er een behoorlijke afwijking is van de normale resonantie. Vooral in de hogere frequenties is de afwijking groot.

✱ Exostosen
Niet alleen een vergroting van het volume, zoals bij een radicaalholte, ook een vermindering van het volume van de gehoorgang heeft een effect. Zo'n vermindering van de gehoorgang is bijvoorbeeld het gevolg van exostosen.
Bron plaatje:
Spronsen, E. v., Brienesse, P., Ebbens, F. & Dreschler, W. (2016). The effects of a canalplasty and a canal wall reconstruction on perceived sound quality: preliminary results. Eur Arch Otorhinolaryngol(273(10)), 3143 - 3148
REUG Exostose
Figuur 15: De REUG bij iemand met exostosen. Ter vergelijking is de lijn van de gemddelde REUG in deze grafiek er bij gezet.

En ook hier is de afwijking van de normale curve afhankelijk van de grootte van de exostosen.In Figuur 15 wordt de open oor resonantie getoond van een oor waarin zich exostosen bevinden. Ook hier zullen de afwijkingen van de gemiddelde REUG afhankelijk zijn van de grootte van de exostosen in de gehoorgang.

Bepaling van de geschiktheid voor een open aanpassing.
Om te bepalen of het gehoorverlies van de klant geschikt is voor het open aanpassen van een hoortoestel, zou de REUR gebruikt kunnen worden. Idealiter zou de meting van de REUR dan gedaan moeten worden tijdens het eerste gesprek, voorafgaand aan de keuze van de manier van aanpassen van het hoortoestel. Het is echter niet gebruikelijk om bij een eerste gesprek al de REUR te meten. Maar ook in een later stadium kan worden gecontroleerd of de keuze voor een open of gesloten aanpassing de juiste is geweest. En het kan ook gebruikt worden om duidelijkheid te geven bij opmerkingen van de hoortoesteldrager over de luidheid van de lage frequenties.
gehoorverlies en REUR
Figuur 16: Bij een klein gehoorverlies in de lage frequenties kan een REUR meting laten zien dat een open aanpassing geschikt is. De rode lijn in de rechter figuur is het gehoorverlies, weergegeven in dB SPL. Input REUR 65 dB spraak.

In Figuur 16 is hiervan een voorbeeld gegeven. Aan de linkerkant is het gehoorverlies weergegeven. In het rechter figuur is de REUR meting van deze slechthorende weergegeven. Op basis van het audiogram is met behulp van de NAL-NL2 rekenregel berekend wat de output moet zijn voor spraak van 65 dB. Deze doelcurve wordt weergegeven met de "plussen" in de grafiek van de REUR. Er is nu te zien dat tot ongeveer 1000 Hz de gemeten gemiddelde luidheid van de onversterkte spraak (de paarse lijn in het gearceerde gebied) al op de berekende gewenste output ligt. Doordat bij een open aanpassing de lage frequenties niet versterkt worden, is dit gehoorverlies dus uitermate geschikt om open aan te passen.
Bron plaatje:
Can Real-Ear Measurements Help Select Candidates for Open Fit Hearing Aids? Dave Smriga, MA. June 19, 2017 Audiology online
Als het gehoorverlies in de lage frequenties groter is, dan is met behulp van de meting van de REUR te zien dat er wel versterking van de lage frequenties nodig is. In Figuur 17 is een dergelijk gehoorverlies weergegeven. Ook hier is weer de REUR gemeten en via de NAL-NL2 rekenregel bepaald wat de output voor de verschillende frequenties moet zijn.
REUR gesloten aanpassing
Figuur 17: Bij een wat groter gehoorverlies in de lage frequenties kan een REUR meting laten zien dat een open aanpassing minder geschikt is. De rode lijn in de rechter figuur is het gehoorverlies, weergegeven in dB SPL. Input REUR: 65 dB spraak.

Als nu weer de REUR en de doelcurve tegelijkertijd worden weergegeven (rechter figuur), dan wordt duidelijk dat in dit geval versterking van de lage frequenties nodig is. De "plussen" van de doelcurve liggen, ook in de lage frequenties, duidelijk boven de lijn van de gemiddelde spraaksterkte. Dat leidt tot de conclusie dat ook in de lage frequenties enige versterking nodig is. En deze versterking in de lage frequenties kan niet bereikt worden met een open aanpassing. Dus moet de gehoorgang in enige mate worden afgesloten. De mate van afsluiting (of de grootte van de venting) kan echter niet hieruit worden afgeleid.


Gebruik van de meting van de afgesloten gehoorgang. (REOG of REOR)
De REOR of de REOG is waarschijnlijk de minst gebruikte meting bij de controlemetingen met REM. Dat is ook wel een beetje te verwachten, want wat is de waarde van een meting die meet wat het effect is van het plaatsen van een uitgeschakeld hoortoestel in het oor? Maar ook deze meting kan nuttige informatie opleveren die van belang kan zijn bij het begrijpen van de klachten die de klant ervaart bij het gebruik van zijn hoortoestellen.
Definities
REOG: Het verschil in decibel tussen het geluidsdrukniveau gemeten bij het trommelvlies en het geluidsdrukniveau bij de referentiemicrofoon, bij aanbieding van geluid (roze ruis). Het hoortoestel is in het oor maar is uitgeschakeld. Eenheid: dB.

REOR: Het geluidsdrukniveau gemeten bij het trommelvlies bij aanbieding van geluid (roze ruis). Het hoortoestel is in het oor maar is uitgeschakeld. Eenheid: dB SPL.
De Real Ear Occluded Response meet, zoals de naam al zegt, wat de mate van afsluiting is als er iets in de gehoorgang wordt geplaatst. Dat kan dus een dome, een oorstukje, een receiver of een In-Het-Oor hoortoestel zijn.
Doordat de probe vlak bij het trommelvlies ligt en meet hoeveel geluid daar aankomt, wordt met deze meting dus bepaald hoeveel geluid er langs de obstructie naar binnen "lekt". En het lijkt logisch om aan te nemen dat als het geluid er in kan, het ook op dezelfde wijze weer naar buiten kan. Er wordt met de REOR dus ook bepaald hoeveel geluid er naar buiten lekt. De vorm van de grafiek van de REOR of REOG is dus afhankelijk van de mate van afsluiting van de gehoorgang.

Bron plaatjes:
Smriga, D. (2017, Februari). On ear verification of open fittings. http://www.audiologyonline.com, Article 19326
REOR meting
Figuur 18: Alleen het weergeven van de meting van de REOR (B) geeft niet zoveel informatie ter vergelijking is altijd e meting van de REUR (A) nodig. De vergelijking is nog makkelijker als beide metingen over elkaar geprojecteerd worden (C). De input bij deze metingen is 65 dB spraak.

Het is niet goed mogelijk om een conclusie te trekken uit alleen de weergave van de REOR, in Figuur 18B is de meting van de REOR weergegeven van een hoortoestelaanpassing met een open dome. Maar alleen op basis van dit plaatje is niet goed te bepalen in welke mate de gehoorgang al of niet wordt afgesloten. Daarom is ook de meting van de REUR nodig (zie Figuur 18A). Als deze twee metingen naat elkaar gelegd worden, geeft dat al wat meer informatie. De huidige apparatuur maakt het echter mogelijk om meerdere metingen tegelijkertijd op het beeldscherm te tonen. De weergave in Figuur 18C is een heel gebruikelijke manier om deze twee metingen tegelijkertijd weer te geven.
In deze figuur is nu heel goed het verschil of de overeenkomst tussen beide metingen te zien. De paarse lijn van de REOR ligt op of heel dicht bij de groene lijn van de REUR. Daaruit valt te concluderen dat met deze open aanpassing de resonantie van de gehoorgang nauwelijks veranderd is ten opzichte van de open oor resonantie. Er kan dus met recht van een open aanpassing gesproken kan worden.

Als deze meting wordt verricht, kan gekozen worden welke weergave (REOR of REOG) tijdens deze meting op het scherm wordt getoond. Na afloop van de meting kan dan eventueel voor de andere weergave gekozen worden. In Figuur 19 worden de twee weergaven naast elkaar weergegeven.
Voor de leesbaarheid wordt er alleen gesproken over een oorstukje. Maar hiermee worden ook de verschillende soorten dome aangeduid. Tegelijkertijd wordt ook de receiver hiermee aangeduid. Als het specifiek over het effect van een dome of een receiver gaat, wordt dat uitdrukkelijk benoemd.
REOG en REOR
Figuur 19: Dezelfde meting, links weergegeven als een verschilmeting (REOG) en rechts als een outputmeting (REOR). Het inputsignaal voor deze meting is 65 dB roze ruis. De roze lijn is de REOG / REOR. de zwarte lijn is de REUG / REUR.

Het is goed te zien dat beide grafieken een grote overeenkomst hebben. De vorm van beide curves is bijna gelijk.

Bepalen van de mate van afsluiting door het oorstukje of de dome.
Een oorstukje sluit de gehoorgang meer of minder af, afhankelijk van de venting en de mate van "lek"langs het oorstukje. Hoe minder de gehoorgang wordt afgesloten, des te dichter ligt de REOG bij de REUG. Een open aanpassing is dus met de REOR te herkennen, omdat deze grafiek bijna helemaal op de REUR ligt, of er net onder. In Figuur 18C wordt een goed voorbeeld van de REOR van een open aanpassing getoond. De grafieken van de REUR en de REOR zijn nauwelijks van elkaar te onderscheiden.
REOG
Figuur 20: De REUG (blauwe lijn) en REOG (groene lijn) van een oorstukje met een venting van 1 mm.

In Figuur 20 is het heel anders. door het grote verschil tussen de beide lijnen is het duidelijk dat er hier een grote mate van afsluiting door het oorstukje is. Deze meting maakt ook duidelijk dat het effect van het afsluiten van de gehoorgang vooral in de hoge frequenties te zien is. Dit is dan ook de verklaring waaronm het geluid dof klinkt bij afsluiting van de gehoorgang. Niet alleen komt het geluid zachter binnen, maar ook de demping van de hoge frequenties maken dat het geluid doffer lijkt te klinken.

Controle of een open aanpassing inderdaad een open aanpassing is.
Het bepalen van de mate van afsluiting van de gehoorgang is de voornaamste reden om de REOR of REOG uit te voeren. Daardoor kan met de REOR beoordeeld worden of een open aanpassing inderdaad een open aanpassing is. Soms kan de dome de gehoorgang onverwacht meer afsluiten dan de bedoeling is. Klachten van occlusie worden door slechthorenden op heel uiteenlopende wijze aangegeven. Soms is het niet duidelijk dat dit is wat de hoortoestelgebruiker bedoelt. Dan kan het meten van de REOR een aanwijzing geven over de mate van de afsluiting van de gehoorgang. Maar dat wil niet zeggen dat het occlusie-effect met behulp van de REOR objectief kan worden vastgesteld. Het occlusie-effect kan hooguit indirect afgeleid worden uit de REOR, de combinatie van klachten en de meting kunnen daar een antwoord op geven.

Als de REOR en de REUR tegelijk in één grafiek worden getoond, zoals in Figuur 18, dan is duidelijk dat er door het in het oor plaatsen van een oorstukje een bepaalde demping optreedt. Deze demping is het verschil tussen de beide grafieken. Dit wordt ook wel "Insertion Loss" genoemd. Het lijkt logisch om dan daaruit te concluderen dat dit verlies eerst door het hoortoestel moet worden opgeheven voordat er sprake is van winst en dus versterking. Dat is echter niet zo! Bij de REOR wordt gemeten hoeveel geluid er van buiten (door de venting of langs het oorstukje) naar binnen komt. Op het moment dat het hoortoestel wordt ingeschakeld, komt er niet alleen geluid door de venting en langs het oorstukje naar binnen, ook het door het hoortoestel geproduceerde geluid komt in de gehoorgang (via het geluidskanaal). Dit is een heel andere weg en daarom is het niet nodig om deze insertion loss te compenseren.


Gebruik van de meting van de werking van het hoortoestel. (REAG of REAR)
De belangrijkste reden voor het gebruik van PMM is de controle van de juiste hoeveelheid versterking. De hieraan voorafgaande metingen (REUR en REOR) zijn slechts voorbereidingen. Het gaat om het meten van de mate waarin de versterking of de output van het aangepaste hoortoestel overeenkomt met de berekening van de rekenregel die gebruikt is. De meest gebruikte rekenregel in Nederland is waarschijnlijk de NAL-NL2 rekenregel. Maar het maakt niet zoveel uit welke rekenregel er wordt gebruikt.
Het is wel belangrijk dat bij het meten van de REAG of de REAR het juiste inputsignaal wordt gebruikt. Omdat de moderne hoortoestellen bepaalde features hebben (feedbackmanager, lawaaionderdrukking) die kunnen reageren op een niet-spraaksignaal, is het belangrijk om het goede signaal te gebruiken. Over het algemeen zal er gebruik gemaakt worden van het ISTS signaal.
Bij deze meting wordt de output of de versterking, die het hoortoestel levert, vergeleken met de gewenste output of versterking die berekend is op basis van de gebruikte rekenregel. Deze "doelcurve" wordt ook in de meting weergegeven.